Reservation Form予約フォーム

Reservation ご予約の流れ

  1. step.1ご予約

    当院は、完全予約制です。カウンセリングのご予約は下記WEBフォーム・LINE・お電話にて受け付けております。フォームからご予約をされた場合、当院からの予約日時確定をご案内(電話またはメールにて)いたします。お急ぎのご予約、または既にご予約をされた患者様の日時変更につきましてはお電話にて直接ご連絡ください。

  2. step.2ご予約確定

    フォームからご予約いただいた場合、当院より予約確定のご案内と共に、ご相談内容についてお伺いをいたします。

    • お電話をいただいた場合も同様です。
  3. step.3ご来院

    当院では、経験豊富な各分野の学会専門医がカウンセリングを行うため、カウンセリング(ご相談を含む)費用を頂いております。
    患者様が納得のいくまでカウンセリングを行い、施術する内容を決めさせていただきます。

Counseling Form カウンセリング予約フォーム

下記フォームに必要事項をご入力のうえ、
「送信内容確認画面へ」ボタンをクリックしてください。

  • 携帯電話のメールアドレスをご利用の方は、お持ちの携帯電話よりドメイン指定受信を解除する、
    もしくは「ginza.czenclinic.com」のドメイン指定受信を予め設定してください。
  • 入力
  • 確認
  • 送信
お名前
電話番号
メールアドレス
  • @icloud.comから送られたメールが受信できない事象が起きているため、他のアドレスがある場合はそちらをご利用いただくようお願いいたします。
ご希望のカウンセリング日時

第1希望(必須)

第2希望(任意)

第3希望(任意)

ご連絡可能なお時間
  • 予約の確定のご案内をさせていただきますので、ご希望の日時をご選択ください。メールでのご案内も可能です。
ご希望のメニュー
(※複数選択可)

・美容皮膚科

その他
(ご紹介番号をお持ちの方はこちらへご入力ください。)

個人情報の取り扱いについて

個人情報の取り扱いについては、以下に記載されているプライバシーポリシーを遵守します。次の「プライバシーポリシー」に同意いただける場合は、「同意する」にチェックを付け、確認画面に進んでください。

1.事業者の名称
クリニックの運営事業者: CZEN GINZA CLINIC
ウェブサイト運営事業者: 株式会社FUTURE GATES
2.管理者の職名、所属及び連絡先
所属部署: 株式会社FUTURE GATES コンテンツ事業部
連絡先: 電話03(5326)6118
3.個人情報の利用目的
CZEN GINZA CLINIC(以下「本サイト」)の利用により提出された個人情報(氏名、電話番号、メールアドレスおよび性別)は、以下の目的で利用します。
(1)お申込みいただいた予約の手配および関連する業務のため
(2)当サービスに関連する商品、サービス、キャンペーン等のご案内、情報提供のため
(3)お申込みいただいたメール配信サービスのため
(4)個人を特定しない形式の統計資料、マーケティング資料作成のため
(5)お問合せに対する回答のため
4. お預かりする個人情報の項目
本手続きでは、以下を必須項目として項目をフォームにご入力いただきます。
・氏名(漢字)
・電話番号
・メールアドレス
5. 個人情報の第三者提供
ご本人の同意がある場合または法令に基づく場合を除き、今回ご入力いただくお客様の個人情報を第三者に提供することはありません。
6. 個人情報の委託について
本サイトでお客様からお預かりした個人情報は、クリニックの運営事業者、ならびに本サイトの運営管理事業者を範囲として管理されます。また、左記の他に個人情報の取り扱いを外部に委託する場合は、当社が規定する個人情報保護水準を満たす企業を選定し委託を行い、適切な取り扱いが行われるよう監督します。
7. 開示対象個人情報の開示等および問い合わせ窓口
ご本人からの求めにより、当社が本件により取得した開示対象個人情報の利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加又は削除、利用の停止又は消去又は第三者への提供の停止(以下「開示等」といいます)に応じます。
8.個人情報を提供されることの任意性について
お客様が本フォームに個人情報を提供されるかどうかは、お客様の任意によるものです。ただし、必要な項目を入力いただけない場合は、本サイト上での予約が適切な状態でサービス提供できない場合があります。
9. ご本人が容易に認識できない方法による個人情報の取得
本サイトではCookie(クッキー)と呼ばれる技術を使用しているページが含まれる場合があります。Cookieというのは、ウェブサイトによりユーザーのブラウザに格納され、後で取り出すことができる情報のことです。本サイトでは登録ユーザーの利便性向上を目的として使用する他、利用者数の計測に使用する場合があります。ただし、その利用範囲は2項内とします。
Cookieにはユーザーの利用状況を記録しますが、お名前や電子メールアドレスなどは含まれません。また、Cookieにより、ユーザーの使用するコンピュータは特定されますが、ユーザー個人を特定できるわけではありません。
ブラウザの設定を変更すると、Cookieの受け入れ可否を選択できます。また、ブラウザのCookieフォルダに保存されているCookieを削除することもできます。ご利用のブラウザでのCookieの無効化または削除の方法がご不明な場合は、ブラウザのヘルプ機能で「Cookie」を検索し、詳細を確認してください。

令和2年8月3日制定

For Minors 未成年の皆様へ

未成年の方は、来院時にこの同意書が必要となります。同意書をお忘れの場合、診察(カウンセリング)を受けることができません。法定代理人記入欄は必ず法定代理人本人が記入してください。法定代理人は、親権者もしくは未成年後見人の方でお願いします。法定代理人の方へ確認のご連絡をさせていただく場合がありますので予めご了承ください。必ず直筆で記入ください。直筆以外(パソコン等)の記入は無効となります。

  • 18歳未満の方

    法定代理人(親権者もしくは未成年後見人)の同意書+法定代理人(親権者もしくは未成年後見人)の同伴が必要です。

  • 18歳以上 20歳未満の方

    法定代理人(親権者もしくは未成年後見人)の同意書が必要です。

  • 高校生在学中の方は18歳以上でも法定代理人の同伴が必要です。
  • 18歳以上20歳未満の方でも法定代理人に対してお電話での確認が必要な場合があります。
  • 全身麻酔が必要な治療に関しては、カウンセリングのみでも法定代理人の同伴が望ましいです。

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